當前我國已經初步建成具有中國特色的家庭醫(yī)生簽約服務配套政策，但要讓這些政策能夠為全民共享，還需在運轉機制上加強探索，共同提高老百姓與家庭醫(yī)生的簽約意愿。
政策落地的“最后一公里”
“要真正做好家庭醫(yī)生簽約服務，至少有兩個決定因素不容忽視：一是患者的意愿，二是醫(yī)生的意愿?；颊哂幸庠?，至少要確保簽約服務包有足夠的吸引力，比如簽約者可享受轉診到大醫(yī)院看專家門診、檢查、住院等綠色通道;老年生活不能自理患者可享受上門服務;穩(wěn)定的慢病患者可享受長處方、延處方并按基層比例報銷等優(yōu)惠措施，否則患者對簽約就不會感興趣。”國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司社區(qū)衛(wèi)生處處長鄂啟順提出，簽約服務重心放在營造有利于簽約服務實施的政策環(huán)境上，把考核重心放在重質量、重效果、重百姓獲得感，而不是搞突擊、重數(shù)量上。
受限于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展水平及醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置情況，許多地方當前開展的家庭醫(yī)生簽約服務的主要內容是提供免費公共衛(wèi)生服務為主的健康管理服務，還不足以滿足大多數(shù)居民的需求。同時，家庭醫(yī)生簽約服務作為一個新興事物，老百姓對其服務模式、內容、流程等還不熟悉，在社區(qū)、農村推廣該服務時，就存在很多居民對其不理解的情況。
另一方面，據(jù)統(tǒng)計，截至去年年底，全國累計培訓合格的全科醫(yī)生20.9萬名，與家庭醫(yī)生簽約服務所需的人才需求仍存在差距。建設家庭醫(yī)生簽約服務制度，還需打通政策落地的“最后一公里”。
捅破收入的“天花板”
在四川省成都市青羊區(qū)新華少城社區(qū)衛(wèi)生服務中心，全科醫(yī)生陳銳從事家庭醫(yī)生工作已有7年時間。在7年間，陳銳見證了這座城市家庭醫(yī)生簽約服務的發(fā)展，并認為自己從中頗有收獲，“這種收獲更多來自醫(yī)生的成就感，時刻與人性美好的光輝為舞。比如，通過健康管理讓一些慢病老年人群獲得更好的生活質量、延長了壽命，或者及時給出治療建議，避免一些家庭陷入疾病的危機。”陳銳說。
在為自己家庭醫(yī)生的身份感到自豪的同時，陳銳也坦言，當前家庭醫(yī)生團隊工作負荷較大，付出與收入并未形成良性互動，需要在醫(yī)保配套、激勵政策等方面做出調整。事實上，在我國許多開展家庭醫(yī)生簽約服務的農村地區(qū)，提供服務的村醫(yī)的收入來源仍由一般診療費、基本公共衛(wèi)生服務補助、基本藥物制度補助3部分構成。 一些村醫(yī)反映，為簽約服務投入了大量時間，但實際這項工作還是作為基本公共衛(wèi)生服務的一部分接受考核，收入并未顯著增加;而在衛(wèi)生院層面，家庭醫(yī)生團隊成員的收入仍與單位的績效考核體系掛鉤，除獲得一些與家庭醫(yī)生工作相關的補助外，還面臨績效工資總額的封頂線，實際并未與原先的收入水平拉開差距。
另一方面，在我國一些農村地區(qū)，基層醫(yī)務骨干流失現(xiàn)象嚴重，許多基層醫(yī)療機構多年招不到較高學歷人才的現(xiàn)象普遍存在。專家表示，當前大部分開展家庭醫(yī)生簽約服務的基層醫(yī)療機構主要的經費來源是國家對公共衛(wèi)生服務的財政支出，在目前績效工資尚未進一步完善的情況下，醫(yī)務人員的積極性難以充分調動，簽約意愿自然就不會高，或者工作流于形式。
如何實現(xiàn)簽得暢快、約得滿意?醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務經費和簽約居民共同分擔的機制在多地分別取得了進展。上海市長寧區(qū)由醫(yī)保資金支付簽約服務費，簽約一個人每年支付120元;浙江省寧波市提出按簽約年度付費，分別由基本公共衛(wèi)生服務經費、醫(yī)?；?、簽約居民承擔，在差異化激勵制度下，簽約服務費中的大部分分配給了家庭醫(yī)生團隊;而更多的地方已出臺政策，明確簽約服務補助不納入基層醫(yī)療機構績效工資總額，為家庭醫(yī)生收入提高打開了天花板。
一體兩翼創(chuàng)新機制
專家認為，推進我國家庭醫(yī)生簽約服務制度落地，還應積極推行便民利民的服務方式，讓家庭醫(yī)生真正走進社區(qū)居民的心中。比如，考慮到社區(qū)醫(yī)院家庭醫(yī)生數(shù)量不足的情況，可有針對性地選擇巡診對象，對孕婦、嬰幼兒、老年慢性病患者實施上門服務;建立家庭醫(yī)生網絡服務平臺，將現(xiàn)代通信技術與家庭醫(yī)生預約服務相結合，方便簽約群眾獲得快捷的醫(yī)療服務;放寬基層醫(yī)療機構的用藥目錄限制，實現(xiàn)與上級醫(yī)院的用藥銜接。
“我國家庭醫(yī)生簽約服務制度仍處于起步、完善階段，跟國外相比，在人員構成、數(shù)量、收入、定位上均有差別。”中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會會長杜雪平表示，英國全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的50%，美國家庭醫(yī)生占醫(yī)生數(shù)量的30%～40%，澳大利亞也能占到40%～50%，但是中國全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的比例仍然較低。“在歐美國家，家庭醫(yī)生掌握著醫(yī)保報銷的重要一環(huán)，只有經過家庭醫(yī)生轉診的?？漆t(yī)生診療費才能報銷;即使不考慮費用，患者直接去找?？漆t(yī)生，也很有可能不被接待。我國要實現(xiàn)這一步，還需有一個逐步完善的過程。”
作為家庭醫(yī)生，陳銳認為，與歐美國家家庭醫(yī)生側重基本醫(yī)療相比，我國在推進家庭醫(yī)生簽約服務過程中，更強調團隊的建設、上下級醫(yī)療機構的配合，也帶有更為明顯的公共產品屬性，在健康管理、健康促進上可以發(fā)揮的作用也越大。
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